随着《关于城市公立医院综合改革试点指导意见》(以下简称《指导意见》)的印发，中国深化医改的“攻坚战”打响了!社会各界十分关注两个问题：公立医院改革为何如此重要?公立医院改革的主要目标和策略是什么?
为何要改?
公立医院系统是中国整个医疗体系的“主力军”：2013年，公立医院床位数占全国医疗卫生机构总床位数的比例是87.8%，入院人数占全国的64.1%，诊疗人次数占全国的33.6%。因此，公立医疗体系布局和运行是否合理、公立医院服务是否良好、行为是否规范，直接关系到老百姓的生命健康和就医感受，而深化医改要解决的群众看病难、看病贵问题也主要集中在公立医院系统。
医疗卫生行业，特别是公立医院，是实现人民对公平社会核心目标诉求的重要载体、维护社会和谐稳定的“压舱石”。然而，由于长期以来中国公立医院生存和发展的主要资金来源靠服务收费和药品销售加成，政府的财政拨款占医院运营总成本补偿不到10%，使得公立医院以开不必要的“大处方”、做不必要的“大检查”为代表的“逐利行为”愈演愈烈，严重背离了政府举办公立医院的公益性宗旨。因此，纠正公立医院的扭曲行为、让公立医院真正担当起“全心全意为人民服务”的社会责任成为整个医改的重中之重。
如何改好?
需要强调的是，公立医院改革不是要革公立医院的命，更不是要整肃医务工作者，而是要改革制约公立医院发挥正常社会责任的体制机制，从而让公立医院提供的服务变得更加“公平可及，群众受益”。
既然维护和提高“公益性”是公立医院改革的核心目标，那么什么是“公益性”?公益性是不是就等同于低收费、甚至不收费?
我认为，所谓的“公益性”包括两个方面的内涵：一是医疗服务的选择要符合“公理”原则，二是医疗服务的提供要符合“公平”原则。
符合“公理”意味着针对不同人群的健康问题，医疗服务项目的选择一定要有科学依据，要真正有用，这也是“精准医疗”的精髓所在。例如，大量使用临床非必须的药品就不符合公理，也就是不符合公益性的最基本原则。在医疗服务的提供上讲公平就意味着要将有用的医疗服务资源“按需分配”，而不是按病人支付能力的大小分配资源。概括起来，讲公益性就是要将有用的医疗服务让需要的群众公平受益。
如何实现公益性?《指导意见》再次重申了公立医院改革的三个核心目标和策略：“维护公益性，调动积极性，保障可持续”。三者环环相扣：维护公益性的目标不能靠牺牲公立医院及其从业者的利益而实现，而必须要通过建立起符合行业特点、体现其劳动价值的人事薪酬制度等手段来调动“主力军”参与医改的积极性。因此，调动积极性是维护公益性的必要条件。与此同时，由于维护公益性和调动积极性都是有成本的，而资源又是永远有限的，所以，如同任何改革措施一样，公立医院的改革也要考虑可持续性的问题，避免掉进以政府财政“债台高筑、难以为继”为突出表现的“福利社会”的陷阱。
公立医院改革的主要措施
1.公立医院改革是系统工程。医疗卫生体系这个复杂系统是由资源供应系统、服务提供系统、筹资与支付系统、规制监管系统等四大功能子系统所组成的。《指导意见》提出了8个方面有具体任务、有任务完成评估指标的改革措施，实际上涉及上述所有4个功能子系统。
由此可见，公立医院改革这个系统工程范围十分广泛，不是仅仅局限于改革公立医院本身的管理运行机制，而是重塑以公立医院为龙头的新的医疗服务体系。《指导意见》所提出的7个方面的改革需要同步推进，以提高改革的整体性和协调性，但我以为其中最为重要的是筹资和支付制度的改革，因为在市场经济条件下，筹资与支付制度改革直接涉及供需双方的切身利益，因而行为反应就最为灵敏。
2.筹资制度改革。俗话说：“雨露滋润禾苗壮”。公立医院乃至整个医疗系统的“良田”需要不断用水来“浇灌”才能长出好庄稼。水太少会出现“旱灾”，但水太多又会带来“洪涝”。筹资与支付制度的改革可以被看成是一项对公立医院这个生态系统的“关闸清渠”工程。
中国公立医院的补偿有服务收费、药品加成、政府补助这3个渠道。这种筹资制度存在若干弊端： 一是它逼迫医疗行业成为商品销售行业;二是它让医院与厂商形成利益共同体，而不是与患者成为利益共同体;三是供方诱导需求的存在促使医疗费用上涨，造成不少社会资源不必要的消耗;四是增加了病人遭受“医疗伤害”的风险;五是提供了容易滋生行业腐败的温床。因此，公立医院改革的最大“手术”是破除以药补医机制，即：通过取消药品加成(中药饮片除外)关上药品加成这道公立医院补偿的闸门。与此同时，通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门，通过医保支付衔接，从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。
实行药品零差率政策之后，加上公立医院药品采购制度的实施，一个预期的结果是，由公立医院失去了卖药挣钱驱动力所带来的药品费用的下降，以及由此带来的患者和社会负担的减少。由于公立医院靠卖药挣钱的集体趋利动力的消失并不能保证来自医药流通领域其他利益相关者压力的减少，也由于服务价格上调后社保支付能否跟上、面临宏观经济下行、财政收入减少压力的各级政府的财政投入是否能真正到位等还是未知数，所以“维护公益性、调动积极性”这两个理想目标能在多大程度上得到实现还有待实践的检验。
3.支付制度改革。支付方式就是服务购买方与服务提供方的结算方式，支付制度就是各种支付方式的制度性组合。特定的支付方式同时具有成本补偿功能、风险分摊功能、经济激励功能。目前世界上主要有3种支付方式：按项目付费;总额预付; 按疾病诊断相关组付费(DRGs)。
《指导意见》提出，今后公立医院要建立以按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。同时，“鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式”。公立医院改革抓住了支付制度改革就是抓住了整个医改的“牵牛鼻子”工程，因为只有在纠正了“扭曲的支付制度”后，包括公立医院法人治理结构改革在内的其他一系列改革措施才能奏效。然而，支付制度改革这项复杂的技术工作很难指望靠地方的自发性实验来完成，而必须当成一个全国性的重大公共产品由中央政府调动最优质的智力资源来研发、攻关和提供。所以，我们建议国家设立一个重大专项，组织精兵强将，在充分借鉴国际经验、紧密结合国情的基础上，积极大胆探索基于规范化的临床路径和标准化的信息系统、以激励为核心、具有中国特色的一整套医疗服务支付制度，并拿出在不同地区实施支付制度改革的可操作性强的指导性意见。
尽管公立医院改革最为复杂，但由于纳入了国家全面深化改革领导小组负责抓的系列任务中，改革势必会成为各级政府的“一把手工程”，因而成功的希望还是比较大的。但公立医院改革的各项任务是否会真正落到实处、真正让群众受益，还有待科学、客观、动态的监测与评估。
来源：中国卫生杂志