越来越多的医生开始重新定位自己和公立医院的关系。

　　在北京，一个叫做“体制内医生集团”的尝试近日已经获得一些投资人的关注。这个2015年3月宣布成立的多点行医医师互助平台，发起人是两名医生，一名医疗行业职业经理人和一名律师。

　　作为发起人之一的北京阜外心血管病医院心血管外科副教授、副主任医师孙宏涛解释，今年希望吸引上千名医生加入，他们毋需从就职的公立医院辞职，只需要和“医生集团”签约，这个平台通过互联网的调配，为预约特定需求的患者匹配合适的医生，安排对接诊疗服务;签约医生如果想开诊所，集团则提供资源支持，助其落地。

　　就在5月8日，一个由七位国内知名的中青年心律失常专家联合创建的“哈特瑞姆心律专科医生集团”完成了一台代表房颤治疗最高水平的手术——永久性房颤心内外科一站式杂交消融术。医生们分别是北京的六家大型三级甲等教学医院的业务骨干，其中多数还是所在医院专业组的负责人。

　　据记者了解，医生们并未成立专门机构，目前只是选择集体和第一执业地之外的机构合作，目前已经敲定首先在河北燕郊的燕达国际医院进行专家集体会诊和多学科专家组协作诊疗。

　　其实，医生在院外会诊并不是新概念，只不过如今更为公开，愿意“走出来”的医生也更多，并呈现逐步迈向组织化的趋势。

　　在广州，常在网络平台针砭医改的广东省卫计委巡视员廖新波也成为了医生体制外执业的幕后推手。他所力挺的医生工作室已顺利启动。4月末，与国内体检行业上市公司爱康集团旗下爱康君安健疗国际合作的三个“私人医生工作室”陆续挂牌，坐诊医生分别为中山大学附属第六医院胃肠肛门外科主任林锋、中山大学附属第六医院客户服务部主任谢汝石、广州医学院第一附属医院针灸科医生张子谦。

　　廖新波为此特撰文《独立第三方医生工作室》，认为“医生多点执业一下子难以突破，也许这种‘独立’、‘第三方’会容易实现之，并满足不同需求。”

　　廖新波认为，“独立第三方医生工作室”是国家提倡的，它不同于医联体和医院之间的合作，两者最大的不同就是执业医生与所谓第一执业点和第N执业点无利益关系。

　　作为一家民营机构，爱康体检瞅准了医生陆续“走出来”的势头。有着相似眼光和规划的企业也并不少。5月7日，专业手机医生问答软件企业春雨医生也宣布线下诊所已经落地，在北京、上海、广州、杭州、武汉等五个城市开设25家。据其规划，到2015年底，春雨诊所会在50个城市布局，数量将达到 300家，私人医生服务将成为春雨医生今后的重点业务之一。

　　而医疗健康网站丁香园早于2014年底就已经公布线下诊所计划。但据丁香园创始人李天天对记者介绍，线下诊所仍在走行政审批程序，尚未真正落地。丁香园方面人士介绍说，丁香园拥200多万医生资源，丁香园计划先在杭州开设全科诊所，主要为愿意多点执业的医生提供诊疗服务平台，让医患双方最终在线下完成就诊过程。

　　这样的变化在一年前还无人能够预知。当时，因宣布辞去公立医院职务践行自由执业而轰动一时的上海血管外科医生张强正在筹划自己做主的“多点执业”平台。经历两年“体制外”执业后，张强于2014年7月创立了中国首家医生集团(Dr.Smile Medical Group)，目前已经有七个医生团队，用PHP(Physician Hospital Partnership)模式作为游戏规则，即医生集团就如同经纪公司，从公立医院辞职的医生跟集团签约，集团跟医院签约。个人与集团各自分工，医生专注于技术及病人，医生集团负责行政、财务管理等。

　　一年之后，医生集团的模式已经深为业内所关注。张强对记者透露，近期，他的医生集团有望完成首轮融资，规模预计为5000万元人民币。融资的用途之一即是启动“未来诊所”计划，在多个城市建立基于移动互联网技术和远程医疗的诊疗平台。2015年3月，医生集团在广州与即将上线的远程视频APP “医问”的设计团队达成协议，“医问”将以IT技术优势入股与医生集团合作，成为“未来诊所”的视频会诊系统的切入口之一，也将成为诊所远程会诊、随访、疑难杂症多学科会诊的技术支持。

　　与此同时，同样高调宣布从协和医院辞职的微博红人、网名“急诊科女超人”的医生于莺也明确了新的归宿。她成为了专长妇婴保健和妇产科的民营机构美中宜和第一家综合门诊部的CEO。

　　医生走出体制，医生开办诊所，都已经迎来了新一波热潮。

　　医疗机构趋于平台化

　　实际上，“走出去”的医生们并无完全成熟的模式可供复制，做医生集团也好，创办工作室和诊所也好，其方式大多是因地制宜，因人而异的。按“哈特瑞姆心律专科医生集团”创始人、朝阳医院房颤中心主任刘兴鹏的说法，“走出来”是因为在体制内感受到了痛点。

　　于莺就是在近一年的摸索尝试后决定放弃自办诊所设想的。“太麻烦了，包括行政程序，成本压力，我觉得市场化还没有成熟到那个程度。”于莺对记者表示。两年前，原协和急诊科医生于莺宣布辞去协和医院医生职务下海创业，在台湾考察三个月后，于莺曾立志办一个“像台湾诊所那样的私人诊所”，于莺的创业经历广受关注，成为医生自办诊所的标志。

　　4月20日，于莺与美中宜和合作，其出任CEO一职的综合门诊中心试营业。在此之前，美中宜和是一家一直深耕于妇儿科领域的民办医疗集团，此次布局综合门诊，既是美中宜和的发展需要，也曾被外界视为“为于莺量身打造一个门诊中心”的举措。

　　但更多医生选择并不辞去公立医院的职务，而是跟医院商定在外工作的时间，游走在体制内外。有了体制外机构的帮助，医生的流动更加方便。谢汝石对记者介绍，“爱康体检客户如果有需求，爱康可以把资料上传到医生工作室，医生工作室进行分诊、评估，推荐合适的专家，接着争取患者同意，如果需要再做一些检查，不一定要在爱康做，可以去其他有资质的地方。这些都完成了，由专家助手跟病人预约时间。”

　　目前，医生工作室尚未开诊，仍在商讨具体的流程和细节。对于双方而言，益处显而易见，爱康方面成本低廉，仅需要提供一个工作室，就可以借助三位医生的名气和号召力，为体检客户提供一站式服务。对于三位医生而言，与爱康合作，省去了自办诊所行政审批难题和成本风险的压力，进可攻，退可守。

　　中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏对记者表示，“医生是专业人士，他们并不一定擅长去做经营、市场开拓方面的业务，包括开办诊所，行政审批程序非常麻烦，第三方机构来帮助他们拿牌照、做一些经营包括财务管理，医生专业于疾病诊断、治疗等服务，这是一个很明显的优势。”

　　春雨医生正在布局的线下医院，即是通过与医院和医生合作，实现双赢。合作医院提供闲置资源，包括场所、硬件设备等，春雨通过网络调配提供医生及服务。简单而言，医院仅提供一个符合春雨要求的诊室，春雨提供的是流动的医生，就可以成为一个新的线下诊所，提供服务。

　　合作医院通过春雨有望盘活闲置资源。“医院之所以愿意与春雨合作，是因为目前的诊疗过程当中存在巨大的资源浪费，通过O+O(线上加线下)模式，完成线上健康档案-线上咨询分诊-线下就医更合理的流程，实现医院-医生-病人的精确匹配，能够真正实现医疗资源的合理调配。”中国产科医院联盟副秘书长马国民介绍。

　　在合作过程中，医院并没有直接收入，医院主要期望春雨能带来患者导流，通过后期的医疗服务获得收益。“愿意与春雨合作的医疗机构非常多。”春雨医生CEO张锐对记者坦言：“医院还要给我钱。”

　　春雨通过与医院合作，可以绕开牌照难题。“我们选择的合作医院本身就是牌照齐全的，部分也有医保覆盖，所以我们的诊所也不存在牌照上的问题。” 张锐解释。“我们只需要设置门槛，与每一个有闲置资源的医院谈合作模式就可以了。我们自己不养医生，线下诊所医生也不是全职，我们通过互联网模式调配医生资源，保证服务。”

　　合作医院为流动的医生提供了合法的多点执业场所，按照多点执业的规定，医生第二执业地点也必须具备行医资格。“医生是流动的，我们会为用户安排就近合作的诊所，方便用户就医。” 春雨医生CMO刘成平对记者表示。这也意味着，医生的流动性会非常大，按照一名医生为20名用户服务来算，很可能一位医生会在多个诊所服务。

　　张强也认为，医生资源的独立性和流动性是大势所趋。在他看来，医生集团的PHP模式才是未来医院的形态，它完全改变了医生和医院的单一雇佣关系，医生则摆脱了雇员身份，与医生集团的签约是不受雇佣、不拿薪水的合作关系，之后，医生再通过医生集团与多家医院签约，通过保险公司获得服务报酬，医生与原来的医院之间也不再是雇佣关系，医生成为医疗服务供给中真正平等化和流动化的资源。

　　在医生集团内部，优秀的医生是组织核心，行政管理人员提供相关服务，但并不对医生形成考核管制，优秀的医生可持有医生集团股份，成为合伙人，并组建自己的团队。在合作医院方，医生通过保险公司或患者获得收入，收入标准按照国际通行的CPT-CODE标准(标准化医疗服务薪酬计算方式，即按照服务时间与难度权重计算医生的报酬)，与医院的考评体系或经营规则无关。

　　朱恒鹏则认为，类似张强的医生集团模式这样，一群医生在一起联合执业“在美国很普遍的”，他表示，这对中国来说是一个好的探索，“不仅仅是一种过渡型的，其实可以成为一种成熟的形式”。

　　“诊所潮”的形成被看作一个信号。“意味着中国医疗改革到了迈上一个台阶的时候”，张强认为，未来诊所的走向已愈发明确。一类是传统诊所，具备实力的优秀医生将逐渐走出医院，开办第一批诊所，“挂靠”是一种较为安全、高效、低成本的运营方式。第二类是互联网元素的诊所会出现，以全科诊所为主，专科诊所为补充。

　　“预约制、三级转诊制度都有可能得以实现，社会资本投资的医疗机构也有了资源和活力，医疗机构的增加和多样化也会缓解看病难的问题。”张强认为，作为医疗资源核心的医生资源一旦活跃起来，很多医改难题将得以撬动。“其实，诊所模式才是国际通用的模式。”

　　仍有羁绊

　　本计划在4月26日揭牌的“马常青医生工作室”，在延迟半个月后，仍未开业。新工作室的宣传横幅已经备好，支持者送来了表示庆贺的鲜花，但在计划开业的前一天，马常青突然接到工作室挂靠单位麻园社区卫生服务中心的通知，广东省江门市江海区卫生局要求，马常青必须得到第一执业单位书面同意才能成立工作室。

　　马常青的第一执业单位是江门市五邑中医院，他的身份是副主任中医师。在成立医生工作室时，马常青与五邑中医院和麻园社区卫生服务中心都进行了沟通。“他们都同意了，说没问题。”马常青对记者表示，“没想到难产了。”

　　2015年1月，国家卫计委等五部委联合印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》(下称《意见》)。《意见》中将此前要求“取得第一执业地点的书面同意”改为“取得第一执业地点医疗机构的同意”，这被视为放宽了医师多点执业的前提条件，减少第一执业地点造成的阻力。

　　但实际上，到了地方，“很多省市都在研究阶段，并没有实质性动作，医院更没有动力推动这个事，医生是很被动的 ”。北京一位三甲医院院长表示，目前，除北京、上海、广东、甘肃、浙江等地有较为明确的表态外，其余各地尚不明确。

　　3月9日，广东省卫计委联合省发改委等四部门，印发《转发国家卫生计生委等五部门〈关于推进和规范医师多点执业若干意见〉的通知》，明确规定广东省医师多点执业试行向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续，拟多点执业的医师应当事先向第一执业地点医疗机构书面报备。

　　江海区卫生局对马常青的回应是，省里的文件还没下到市里，要等下来了以后再说。“第一执业地点书面同意”成为障碍。廖新波表示，当地卫生局的这种做法没有任何正当依据。

　　马常青所遇到的障碍，让乐观者不得不重新审视一个重要的矛盾——第一执业地点的同意。上述院长对记者直言，医生工作室让他联想到了公立学校的老师在校外开一个收费补习班的故事。

　　即使在力推多点执业的北京，实操中也多遇阻力。美中宜和新成立的综合门诊部中有约18名医生，20多名护士，医生中有不少都来自公立医院。于莺解释称，很多医生都认为现有的公立医院体制与他们所追求的“服务患者”的理念不符，因此选择离开。未来还有些医生会通过多点执业的方式进入美中宜和，但在办理过程中“多多少少遇到了些困难”。

　　尝试创办医生工作室的林峰表示，“多点执业的一切来自于沟通，包括和第一执业点也就是医院沟通，还有和第三方的挂靠机构的沟通。”林峰的沟通比较顺畅。“医院没有反对开医生工作室，院方期待我做的我都符合需求，主要是保证医疗质量、带好学生和年轻医生，还有学术。”

　　但也有医生匿名透露，“走出去”的行为多少是让医院感到不快的。政策上的隐患仍不容忽视。根据北京多点执业的最新规定，医师选择多点执业医疗机构数量不再设置上限，但在很多地区，多点执业的执业医疗机构仍有数量限制和第一执业地点书面许可等限制。“春雨的模式意味着一个医生要与多个医院签约，在北京理论上是可以的，在别的地方会有问题。”曾有业内人士表示。

　　与资本共舞?

　　于莺的综合门诊中心，背后有两大助力。一是美国华平投资集团与联想集团等机构共同投资设立的美中宜和医疗集团，另一个是全球知名医疗机构梅奥诊所落地中国所投资的惠每医疗，通过合作签约，综合门诊中心将引进梅奥诊所的先进技术与管理体系。

　　资本的青睐在为医生们提供了关键的资源，也带来了是否会为了盈利而重蹈公立医院“逐利”模式覆辙的担忧。

　　从想法到实践，美中宜和综合门诊的筹备用了10个月的时间。“这已经是全中国最快的了!”于莺说。在盈利预期上，美中宜和创始人胡澜表示，“每平方米8000元是行业普遍的标准，想四五年短期收回投资非常难。”

　　2015年1月21日，美国梅奥诊所与亚洲地区资产管理规模最大的投资基金之一高瓴投资合作，共同创办了惠每医疗管理有限公司，打算通过这个新成立的第三方平台，向中国的民营医院输出梅奥的先进技术、管理系统等方面的资源。

　　世界着名医疗机构梅奥诊所也经历了25年，才实现盈亏平衡。胡澜表示，高瓴投资基金本身是一个有序结构，在回报周期上有短期、中期、长期规划，在针对医疗的长线投资上没有太大压力。“社会资本办医疗，能给这个行业注入活力，但我们也害怕快钱进来，怕做得不好打击行业信心。” 胡澜表示。

　　高瓴资本集团执行董事林芳则表示，高瓴之所以选择在这个时间点上进入这个市场，是因为“整个行业的大环境已经具备了”，高瓴看到了一些民营医疗集团的发展和潜力。

　　张强也在借助资本之力，张强对记者透露，近期，医生集团将完成首轮融资，融资规模为5000万元人民币。融资将加强医生集团的建设，将医生风险降到最低。“医生一旦独立，就需要在法律、财务、投资等方面成为行家，这是很累的，创业失败的几率也比较高。医生集团可以最大化降低自由执业医生的风险。医生集团已经在行政、法律等事项上给医生做好了服务，他们只要全心与医院合作就可以了。另外，单个医生和医院谈判、合作也很孤单，比如没有合适的助手和团队，诊疗标准和流程不一，但医生集团在内部就解决了这些问题。合作的医院也省心了，院长也不用一个个找医生谈、组建合适的团队。”

　　张强团队的医生每次挂号看诊费用300元，相当于公立医院特需号的水平，被认为是市场可以承受的。而于莺的诊疗中心挂号费275元，则被戏称为“恶性竞争”。不过，按照这些新机构的目前定价，未来收益前景尚不明朗。

　　张强的融资计划也遭遇争议，有观点认为，张强的融资将降低医生集团的独立性，并使医生集团有盈利压力，另外，医生集团赖以生存的“名医效应”有不稳定风险，一旦出现重大人事变动，将影响整个医生集团的根基。

　　春雨医生的模式获得业内人士的认可，有评论认为，公立医院改革的难点在于难以改变医生扭曲的收入方式，“以药养医”难破，补偿机制成本高昂，而春雨医生通过盘活医生资源，可以使医生凭借服务得到体面和有尊严的生活，市场带给医生的收入，将形成医生收入体系的有效补充。

　　张锐表示，按照每个医生管理的患者为200人左右的目标来计算的话，按照某款私人医生产品的价格3000元，医生可以从中获取60万元的收入，“全都给医生”。

　　然而，春雨的盈利点何在，至今尚不明确。春雨医生成立五年，对于如何变现，春雨曾经历多种尝试，包括做“空中医院”，联合可穿戴设备做电子健康记录，与华大基因合作基因板块等，但前景都难言乐观。

　　在挂靠机构的支持下，医生诊所快速生根落地，但挂靠机构助力的同时，也会对医生诊所形成压力。

　　对于诊所未能如期开业，马常青认为，这与挂靠机构与主管部门的沟通能力有关。“我也感觉到找一家更有实力的机构挂靠是非常必要的。” 但挂靠机构强势，也有隐患。“医生的个人品牌和医院的品牌之间必然有选择性冲突，要看双方的心态，心态好的话就双赢，心态不好的话就双输。” 马常青说。

　　林锋、张子谦和谢汝石都选择与爱康合作，但在双方利益分成上，三位医生目前还没有考虑太多。“利益分成这些问题，还都要再看。”张子谦表示， “我们三个都觉得要先把好的东西呈现出来，先把蛋糕做好，再去想怎么分蛋糕。”“现在产品都没有，怎么谈收益。”“我们和爱康是合作关系，不是雇佣关系，我们提供的服务直接面向病人，在就诊流程和诊疗方案上，医生是有主导性的。”

　　一篇名为《医生工作室：非死不可的好事》的博文引发了业内不少的关注，署名作者贺滨认为，挂靠于宿主医疗机构的医生工作室缺乏独立经营权，并可能会面临多重不可控的风险。一旦个别医生工作室发生违法事件，宿主医疗机构可能会被整体停业整顿甚至查封，或者宿主医疗机构破产，则所有医生工作室的正常经营和品牌信誉都可能会受到影响或损害。具备足够风险意识的宿主医疗机构，为了避免自身利益受到医生工作室可能的违规行为损害，也必然会在一定程度上参与或干涉医生工作室的经营。

　　但朱恒鹏认为，这篇文章过于悲观。“医生工作室是个很好的探索，一方面给体制内的有品牌的医生一个很好的、很方便的在外面多点执业的方式，避免申请诊所、管理诊所等等的一系列行政的麻烦，另一个方面，医生和医院的关系处理不是决裂性的，这个对体制内医生开始往外走是一个很好的探索和尝试，我很认可医生开始试水多点执业和自由执业。”

　　至少，已经迈出第一步的人都对未来表现出了足够的信心。廖新波所说的一句话被“创业者们”广泛引用：路是需要人走出来的，一个人走是小道，大家一起走就成了大道。

　　来源：财新网