美国：医疗文件书写格式规范化

　　

　　作为医疗水平最发达的国家之一，美国的医生难道有特殊的技能不写病历吗？事实似乎并不是这样的。

　　

　　美国医生写病历主要分为两种形式：自己写；录音后找专人代写。

　　

　　美国病历的格式大致采用“SOAP”形式。目前已经作为广泛医疗文件书写的规范化格式。

　　

　　S：subjective（主观项目），包括病人的主诉、现病史、系统回顾、既往史、个人史、过敏史、家族史等。在现病史的书写上，基本采用“OldCharts”的格式，即起始、部位、时间、特征、相关因素、牵连部位、时空特征、严重程度。

　　

　　O：objective（客观项目），就是一些体格检查结果和其他的医院检查结果，比如生命体征、实验室检查、诊断检查等。

　　

　　A：assessment（评定），是医生对病人病情的思考过程，包括病情分析、诊断以及鉴别诊断等。

　　

　　P：paln（计划），是医生根据“A”中提出的诊断的治疗方案，此外还需要对每一个鉴别诊断提出应对，包括详细的进一步检查和治疗方案。如果是门诊病人，还要附上下次门诊时间。

　　

　　美国有些医院用“口述记录”的方式完成病历：医生在和病人沟通完后，用录音设备或一台接入中心服务器的常规电话记录该次诊疗信息。

　　

　　中心服务器位于医院，或医学听录服务办公室。那里有专业的听录人员记录对录音进行评估和听写，并转化为符合格式要求的医疗记录。这样就生成了一份具有法律效力的医疗文件。不过这种方法有些时候用起来也不那么方便，比如有口音的医生、或者是在忙碌的急诊科。

　　

　　不过，美国现在更多的都是电子病历。

　　

　　日本：病例书写无标准作业流程

　　

　　日本医院是没有病历检查的，这也导致日本医生的病历不会像出现“SOAP”这样的标准作业流程。

　　

　　日本的病历分为住院志和病情记录，住院志大都是病人的基本情况，基本上都是在框内打勾打叉，但对病情的描述却相当清楚和形象，甚至多以图文的形式，一目了然。最特别的是手术同意书也可以用写写画画来表示。病情记录有些类似于我们的病程记录，是由护士负责的，医生每日查房提到的病情和遗嘱都会由护士专门记录，大大减轻了医生的工作量。

　　

　　不过日本的医生非常注重术前谈话，术前谈话一直谈到患者全部接受为止。因此日本患者的依从性非常高，这大概是日本常规病历能比较随便的理由之一。

　　

　　法国：不依赖病例

　　

　　法国医生的病历只有简单的一页纸，左上角印着诊所和医生的姓名、电话以及医生的电子邮箱，下面是医生手写或者打印的药名。

　　

　　据说法国医生写病历都不能超过3分钟。这种时间要求是为了鼓励医生与患者沟通，尽可能详尽了解患者的症状。

　　

　　对于重病的病人，大医院的医生会通过电话与病人的私人医生保持联系，详细了解病人的病史，还会就某些细节进行沟通，一般不依赖病历。

　　

　　来源： 医院管理论坛报